Portal Orzeczeń Sądu Apelacyjnego w Krakowie

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 9 września 2024 r.

Sąd Apelacyjny w Krakowie – I Wydział Cywilny

w składzie:

Przewodniczący: SSA Sławomir Jamróg

Sędziowie: SSA Jerzy Bess

SSA Kamil Grzesik

Protokolant: Krzysztof Malinowski

po rozpoznaniu w dniu 9 września 2024 r. w Krakowie na rozprawie

sprawy z powództwa A. G. (1)

przeciwko A. J. (1), Samodzielnemu Publicznemu Zakładowi Opieki Zdrowotnej Szpitalowi (...) w K.

i Centrum (...) Spółce z o.o. w K.

przy interwencji ubocznej (...) S.A.
w W.

o zapłatę

na skutek apelacji powoda

od wyroku Sądu Okręgowego w Krakowie

z dnia 18 maja 2021 r. sygn. akt I C 1599/16

1. oddala apelację;

2. nie obciąża powoda kosztami postępowania apelacyjnego.

Sygn. akt I ACa 920/21

UZASADNIENIE

Małoletni powód A. G. (1) pozwem z dnia 1 września 2016 r wniósł o zasądzenie na swoją rzecz solidarnie od pozwanych A. J. (1)prowadzącego Prywatny Gabinet (...) (...) w K., Szpitala (...) w K. i Szpitala (...) w K.:

1. kwoty 2.500.000,00 zł wraz z odsetkami ustawowymi, liczonymi od dnia 1 września 2016 roku do dnia zapłaty tytułem zadośćuczynienia pieniężnego za doznaną krzywdę,

2. miesięcznej renty stałej w wysokości 3.000,00 zł, liczonej od dnia 25 kwietnia 2012 r. płatnej do dnia 10-tego każdego miesiąca wraz z odsetkami ustawowymi liczonymi od dnia 1 września 2016 roku do dnia zapłaty, z tytułu zwiększonych potrzeb

3. ustalenia odpowiedzialności na przyszłość wobec małoletniego powoda oraz

4. zasądzenia od pozwanych na rzecz powoda kosztów procesu wg norm przepisanych.

Uzasadniając swoje stanowisko procesowe przedstawiciele ustawowi powoda podali, iż powód dochodzi powyższych roszczeń w związku ze szkodami odniesionymi w wyniku nieprawidłowego postępowania pozwanych, którzy na różnych etapach rozwoju ciąży , z której w dniu (...) urodził się małoletni powód. Zdaniem strony powodowej na skutek nieprawidłowego postępowania, nie zapewniającego bezpieczeństwa płodu, małoletni powód doznał niedających się usunąć uszkodzeń centralnego układu nerwowego CUN (mózgu i móżdżku), a w konsekwencji kalectwa. Zaniechania w Prywatnym Gabinecie (...) w K. spowodowały znaczące pozbawienie powoda możliwości na uzyskanie w tamtym czasie odpowiednio prawidłowego rozwoju bowiem powstały wówczas niestosunek dystrybucji krwi z łożyska (łożysko jednokosmówkowe, dwuowodniowe) spowodował w przypadku A. G. (1) wtórne wyzwolenie się Zespołu (...) prowadząc do systematycznego ograniczenia jego wzrostu wewnątrzmacicznego, w czego wyniku jego waga uległa znacznemu pomniejszeniu, a nie można wykluczyć, że już wtedy doszło do uszkodzenia mózgu z niedotlenienia i niedokrwienia. Nadto od 16.tygodnia rozwoju ciąży zagrożonej poronieniem lub porodem przedwczesnym nie podawano profilaktycznie dopochwowo progesteronu, którego podaż w takich przypadkach należy stosować od 12 do 34 tygodnia ciąży. Postępowanie pozwanego ad. 2 Szpitala (...) w K. spowodowało narażenie ciąży na wcześniejsze jej zakończenie, bowiem odsyłając ciężarną do leczenia domowego w sytuacji ciąży mnogiej w obecności nieżywego płodu-biorcy oraz obecności żywego płodu-dawcy dotkniętego hipotrofią płodową, nie proponując w to miejsce obserwacji w szpitalu lekarz zlekceważył możliwość wyzwolenia przedwczesnej czynności skurczowej macicy mogącym prowadzić do porodu przedwczesnego. W wyniku czego czas trwania zespołu (...) został znacząco wydłużony. Pozwany ad. 2 także zaniechał stosowania profilaktycznie dopochwowo progesteronu. Gdyby wówczas ciężarną pozostawiono w obserwacji Oddziału (...) zdołano by poprzez ograniczenie wysiłku, monitorowanie i odpowiednie stosowanie leków przeciwskurczowych bardziej skutecznie przeciwdziałałoby przedwczesnej akcji skurczowej, co zminimalizowałoby niebezpieczeństwo tak głębokiego wcześniactwa, jakie dotknęło małoletniego. Badający wówczas sonograficznie matkę powoda specjalista oceniał masę płodu a tym samym wiedział, że jest ona znacznie mniejsza niż wskazywałby na to okres trwania ciąży. Pozwany ad. 3 tj . Szpital (...) w K. w sytuacji zadeklarowanych objawów nieskutecznego zwalczania przedwczesnej czynności skurczowej macicy, doprowadził do zbędnego wydłużenia przebywania płodu w jamie macicy, w którym to czasie miał miejsce dodatkowy incydent niedokrwienno-niedotlenieniowy. Dopiero po jego wystąpieniu zdecydowano się na przeprowadzenie natychmiastowego porodu poprzez cesarskie cięcie. W ocenie strony powodowej pozwany ad. 3 winien podjąć decyzję o zakończeniu porodu przedwczesnego wcześniej, co uchroniłoby powoda od doznania świeżego incydentu niedokrwienno-niedotlenieniowego.

Według przedstawicieli powoda obecny stan zdrowia i rozwoju małoletniego związany jest nie tylko z urodzeniem w okresie tzw. głębokiego wcześniactwa, ale także pozostaje w związku z nieprawidłowym postępowaniem pozwanych w czasie sprawowania kontroli nad przebiegiem ciąży. Obecnie małoletni A. G. (1) jest w stanie życia wegetatywnego. Czteroletni powód cechuje się niemożnością samodzielnego unoszenia głowy z podłoża, trwałym spoczywaniem na podłożu w pozycji leżącej, niemożnością samodzielnego przewracania się na boki, brakiem możliwości samodzielnego siedzenia, brakiem możliwości przyjmowania pozycji stojącej, nawracającym prężeniem mięśniowym z tendencją do przykurczy w zakresie głównych stawów ciała, nawracającymi napadami padaczki lekoopornej, brakiem zdolności mowy, nie nawiązywaniem kontaktu wzrokowego i werbalnego z otoczeniem, brakiem możliwości odżywiania w drodze naturalnej, systematycznie postępującym opóźnieniem psychosomatycznym mimo prowadzonej ciągle rehabilitacji ruchowej biernej. Powyższe zmusza rodziców powoda do praktycznie całodobowej opieki, a także częstego korzystania ze świadczeń medycznych z racji występowania powikłań o charakterze zachłystowym.

Zdaniem strony powodowej dochodzone kwoty zadośćuczynienia i renty są odpowiednie do pokrzywdzenia jakiego doznał małoletni w wyniku braku prawidłowego zachowania ze strony pozwanych podmiotów medycznych.

Pozwani wnieśli o oddalenie powództwa i o zasądzenie kosztów procesu, podnosząc prawidłowość udzielania świadczeń i brak związku przyczynowo skutkowego pomiędzy stanem zdrowia powoda a udzielaniem świadczeń medycznych. Zakwestionowano także wysokość dochodzonych roszczeń. A. J. (1)podniósł również zarzut przedawnienia roszczenia.

Interwenient uboczny po stronie pozwanych również zakwestionował powództwo co do zasady jak i co do wysokości, wnosząc o oddalenie żądania pozwu.

Wyrokiem z dnia 18 maja 2021 r. sygn. akt I C 1599/16 oddalił powództwo (pkt I), odstąpił od obciążania powoda kosztami procesu (pkt II) a nieuiszczonymi kosztami sądowymi, obciążył Skarb Państwa (pkt III).

Podstawę tego rozstrzygnięcia stanowił następujący stan faktyczny:

M. G. była wieloletnią pacjentką A. J. (1) prowadzącego Prywatny Gabinet (...) (...) w K.. Tam też prowadziła swoją pierwszą ciążę. Od wizyty w dniu 13 września 2012 r. tj. od 5 tygodnia ciąży rozpoznano u niej drugą ciążę bliźniaczą. W trakcie prowadzenia tej ciąży M. G. odbyła 9 wizyt położniczych z czego 7 z nich miało miejsce do 22 tygodnia ciąży. W ich trakcie A. J. (1) mierzył RR, wagę ciała, sprawdzał badania laboratoryjne oraz wykonywał USG dopochwowe oceniając żywotność, biometrię obu płodów, wypełnienie pęcherzy moczowych oraz ilość wód płodowych. W trakcie badania w 13. tygodniu ciąży (wizyta 8 listopada 2012r.) rozpoznano łożysko jednokosmówkowe, dwuowodniowe. W trakcie badań fizykalnych ciężarnej stwierdzono u M. G. stan zapalny pochwy, niewielkie plamienia i obecność małego polipa doczesnowego. W związku z czym zastosowano leczenie D. oraz zapewniono jej spoczynkowy tryb życia wystawiając jej zwolnienie lekarskie.

W trakcie wizyty w dniu 10 stycznia 2013 roku w wyniku badania USG rozpoznano u M. G. zespół TTTS (zespół przetoczenia krwi pomiędzy płodami), po pojawieniu się pierwszych objawów tj. różnica mas płodów 25% przy prawidłowej ilości wód płodowych. W związku z powyższym lekarz A. J. (1) wystawił ciężarnej skierowanie do Szpitala (...) w K., celem potwierdzenia rozpoznania i wdrożenia dalszego postępowania. Następnie skierowano matkę powoda do Instytutu (...)w Ł., gdzie przeprowadzono u M. G. fetoskopową ablację anastomoz w przebiegu TTTS. Z ośrodka w Ł. skierowano ciężarną do dalszego leczenia ambulatoryjnego i sprawowania kontroli przez dotychczasowego lekarza prowadzącego.

Po wizycie w dniu 7 lutego 2013 r. lekarz A. J. (1) skierował M. G. do leczenia ambulatoryjnego do Poradni (...) Szpitala (...) w K., dokąd zgłosiła się w dniu 11 lutego 2013 r. W trakcie wizyty w SP ZOZ Szpitalu (...) M. G. nie prezentowała jakichkolwiek objawów mogących świadczyć o zagrażającym porodzie przedwczesnym, a ciążę powikłaną zaburzeniami wewnątrzmacicznego wzrostu przy prawidłowej wydolności krążenia płodu można kontrolować ambulatoryjnie. Brak było tym samym podstaw do podawania jej leków przeciwskurczowych, czy sterydów.

Dowód: - zeznania świadka M. W., elektroniczny protokół rozprawy z dnia 22 czerwca 2017 r., 00:47:15-01:42:07

Obumarcie jednego z płodów po fetoskopowej ablacji anastomoz w przebiegu TTTS nie jest wskazaniem do hospitalizacji pacjentki do czasu rozwiązania. Zabieg wykonany w 23 tygodniu ciąży stanowi bowiem duże obciążenie dla płodów, co powoduje często śmierć jednego z płodów. Jednocześnie niepodjęcie działania prowadzi do utraty obu płodów.

Następnie M. G. została przyjęta do prowadzonego przez pozwaną ad. 3 szpitala w dniu 21 lutego 2013 roku o godz. 16:12, na skutek skierowania wystawionego przez lekarza ze szpitala w M., skąd została przewieziona karetką pogotowia ratunkowego.

Pacjentka była w 28 tygodniu patologicznej ciąży bliźniaczej, powikłanej zgonem wewnątrzmacicznym jednego z płodów, najprawdopodobniej w przebiegu TTTS leczonego fetoskopową obliteracją patologicznych naczyń łożyskowych. Żywy bliźniak był w chwili przyjęcia do szpitala obarczony skrają hipotrofią i objawami uszkodzenia OUN (wentrikulomegalia). W chwili przyjęcia M. G. była w stanie ogólnym dobrym z objawami zagrażającego porodu przedwczesnego w postaci skróconej szyjki macicy i rozwarcia nieadekwatnego do okresu ciąży.

Wobec braku czynności skurczowej, w celu uniknięcia lub zmniejszenia ryzyka wystąpienia akcji skurczowej, a także by zwiększyć szanse żyjącego bliźniaka na osiągnięcie większej dojrzałości wdrożono działanie profilaktyczne lekiem F. hamującym czynność skurczową macicy oraz zalecono ścisłe leżenie i badania laboratoryjne właściwe dla rozpoznania porodu przedwczesnego zagrażającego. Wcześniej, ok. godz. 10.00 otrzymała ona sterydoterapię celem lepszego rozwoju płuc płodu.

M. G. umieszczono na Oddziale (...), gdzie w związku z nasileniem się czynności skurczowej macicy, której ostatecznie nie udało się powstrzymać, ok. godz. 22:00 przeprowadzono badanie wewnętrzne skutkujące kwalifikacją do cięcia cesarskiego. Zabieg przebiegł bez powikłań. W jego wyniku urodziły się bliźnięta – powód oraz jego brat bliźniak martwy, niedonoszony. Powód wymagał intubacji i wentylacji mechanicznej. Po ustabilizowaniu jego stanu ogólnego, wobec cech wcześniactwa oraz wewnątrzmacicznego zahamowania wzrastania przyjęto powoda do Oddziału (...). Natomiast M. G. przeniesiono na Odcinek Pooperacyjny, a potem na oddział.

M. G. z uwagi na stan ogólny dobry i brak przeciwwskazań została wypisana do domu w dniu 26 lutego 2013 roku.

A. G. (1) przebywał w placówce od urodzenia do 18 kwietnia 2013 r. Wykonano u niego szereg badań, w tym badania bakteriologiczne, badania w kierunku infekcji z grupy TORCH, wielokrotne badania USG przezciemieniowe i jamy brzusznej, punkcję komory bocznej mózgu, echo, konsultowano go kardiologicznie, neurochirurgicznie i okulistycznie. Z uwagi na rozpoznanie 2/3 stadium ROP zakwalifikowano go do zabiegu laserokoagulacji, który wykonany został w Klinice (...) w K.. Ponadto u powoda prowadzono profilaktykę i leczenie osteopenii wcześniaczej i anemii, jak również dysplazji oskrzelowo-płucnej. Nadto objęty był opieką rehabilitanta i neurologopedy.

Badania ujawniły, że doszło u niego do nieprawidłowości dotyczących centralnego układu nerwowego. M.in. odkryto zatarcie struktury, torbielowatość mózgu, brak ciała modzelowatego, które kształtuje się w okresie ok. 10 tygodnia ciąży. Powyższe mogło być następstwem zespołu TTTS. Na wynikach badań widoczne były przegrody wskazujące na to, że nieprawidłowości powstały w okresie wewnątrzpłodowym, a nie w okresie okołoporodowym. Mogły być m.in. wynikiem przebytego stanu zapalnego w okresie płodowym, dlatego od porodu stosowano antybiotykoterapię. Dodatkowym czynnikiem możliwego nieprawidłowego rozwoju mózgu i porodu wcześniaczego jest zabieg laseroterapii, po którym dochodzi do zmian i zaburzeń krążenia u obu płodów, co może powodować niedotlenienie, a najbardziej na niedotlenienie narażone są neurony w mózgu, które się nie regenerują. Nadto ujawniona porencefalia wskazuje na wystąpienie zmian przed 26 tygodniem ciąży. Rozległość uszkodzeń, ich struktura wskazuje na ciągłość ich powstawania wskazując, że doszło do nich w okresie płodowym co najmniej kilkanaście dni przed porodem.

W czasie następnego pobytu A. G. (1) w placówce pozwanej ad. 3 od dnia 20 kwietnia 2013 r. wykonano u niego ponownie szereg badań, w tym badania USG przezciemiączkowe i jamy brzusznej, konsultowano go kardiologicznie, neurochirurgicznie, okulistycznie, chirurgicznie i neurologicznie. Ostatecznie małoletni powód w dniu 27 maja 2013 r. został wypisany z placówki pozwanej ad. 3 pod opiekę domowego hospicjum dla dzieci z rozpoznaniem:

- Inne wady mózgu z ubytkiem tkanek Q04.3,

- Skrajne wcześniactwo tyg. 28 P 07.2

- Skrajnie niska urodzeniowa masa ciała P07.0

- Stan noworodka spowodowany zespołami przetoczenia krwi w obrębie łożyska (bliźniak dawca) P50.3

- Stan po prenatalnej laseroterapii TTTS P02.3

- Bliźniak I Z38.3

- Zespół zaburzeń oddychania P 22.0

- Wrodzone wodogłowie pozapalne G91.9

- Porencephalia P91.9

- Rozmiękanie istoty białej mózgu P91.2

- Agenezja ciała modzelowatego Q39.8

- Małogłowie P.91.8,

- Leukopenia przejściowa P 61.5

- Hiperbilirubinemia P59.0

- Bezdechy wcześniaków P28.4

- Niedokrwistość wcześniaków P61.2

- Osteopenia wcześniaków P71.9

- Zaburzenia układu pokarmowego P78.9

- Dysplazja oskrzelowo-płucna P27.1

- Retinopatia wcześniacza – stan po laserokoagulacji siatkówek dn. 19.04.2013 r., H35.1

- Naczyniak jamisty na czole.

Obecnie małoletni A. G. (1) jest w stanie życia wegetatywnego w związku z ciężką postacią mózgowego porażenia dziecięcego, wymaga całodobowej opieki i częstego korzystania ze świadczeń medycznych wobec pojawiających się powikłań. Pozostaje pod opieką Hospicjum (...). Czteroletni powód nie jest w stanie samodzielnie unieść głowy z podłoża, przebywa stale w pozycji leżącej z której nie jest w stanie samodzielnie przewrócić się na boki. Nie jest w stanie samodzielnie usiąść ani przyjąć pozycji stojącej. Dotykają go nawracające prężenia mięśniowe z tendencją do przykurczy w zakresie głównych stawów ciała oraz nawracające napady padaczki lekoopornej. Małoletni nie mówi, nie nawiązuje kontaktu wzrokowego i werbalnego z otoczeniem. Nie może być odżywiany w sposób naturalny. Mimo prowadzonej ciągle rehabilitacji ruchowej biernej, systematycznie postępuje u niego opóźnienie psychosomatyczne.

Nadto Sąd Okręgowy ustalił, że ciąża M. G. miała wiele istotnych powikłań. Pierwszym z nich była selektywna hipotrofia jednego z płodów w ciąży bliźniaczej jednokosmówkowej. Jeden z płodów miał do swojej dyspozycji zbyt małą część łożyska by mógł prawidłowo rosnąć, co także może powodować u niego rozwój niedotlenienia powodującego trwałe uszkodzenie mózgu, a w skrajnym przypadku także zgon. Brak jest możliwości leczenia czy przeciwdziałania skutkom zespołu (...) W trakcie badania ujawniającego zespół sIUGR także po raz pierwszy wskazano na poszerzenie komór bocznych mózgu mniejszego płodu, co już najprawdopodobniej wskazywało na trwałe uszkodzenie mózgu związane z niedotlenieniem.

Drugim powikłaniem był zespół przetoczenia krwi pomiędzy płodami (TTTS), który może pojawić się na każdym etapie ciąży, ale możliwość jego rozpoznania pojawia się dopiero od 16 tygodnia ciąży. Stwierdzony zespół TTTS w badaniu 15 stycznia 2013 r. został skierowany do leczenia fetoskopowego polegającego na zamknięciu laserem naczyń krwionośnych łączących płody. Nieleczony zespół TTTS pojawiający się między 16 a 26 tygodniem ciąży charakteryzuje się 80%-100% umieralnością płodów oraz 20%-30% częstością ciężkich uszkodzeń OUN u płodów. Po leczeniu fetoskopowym uzyskuje się 70-75% szans przeżycia płodów przy 5-15% odsetku ciężkich uszkodzeń OUN. Następnie doszło do obumarcia jednego z płodów w ciąży. Niezależnie od jego przyczyny podnosi możliwość obumarcia drugiego płodu do 30-40%, a ryzyko uszkodzenia mózgu wynosiło 20-30%.

Powyższe okoliczności zwiększały ryzyko wystąpienia porodu przedwczesnego, któremu na tę chwilę rozwoju medycyny, nie da się zapobiec. Hospitalizacja profilaktyczna, niegdyś stosowana przynosiła efekt odwrotny do spodziewanego, albowiem stres i kolonizacja florą szpitalną prowadziły do zwiększenia ryzyka wystąpienia porodu przedwczesnego. Wobec tego nie stosuje się jej. Dopiero po stwierdzeniu, że proces skracania i rozwierania szyjki macicy pod wpływem skurczów się rozpoczął, stosuje się tokolizę w celu wydłużenia ciąży o 48 godzin i umożliwienia pełnego kursu sterydoterapii przyspieszającej proces dojrzewania płuc płodu, zmniejszającej ryzyko zgonu okołoporodowego i ciężkich powikłań wcześniactwa.

W postępowaniu pozwanych brak było błędów, które skutkowałyby pogorszenia stanu zdrowia powoda. Stan zdrowia A. G. (1) jest efektem nałożenia się trzech chorób, które wystąpiły w czasie ciąży tj. selektywnej hipotrofii, TTTS oraz porodu przedwczesnego. Na powyższe wskazuje fakt, że już w badaniu USG z dnia 10 stycznia 2013 r. uwidoczniono uszkodzenia mózgu płodu w przebiegu (...) Niedotleniony, uszkodzony mózg płodu został następnie narażony na skutki zespołu TTTS, w którym był płodem dawcą, u którego anemia i zmniejszenie objętości krwi są czynnikami nasilającymi niedotlenienie. Następnie w związku z zabiegiem fetoskopii narażony został na gwałtowne zmiany objętości krwi krążącej oraz po porodzie doznał niedotlenienia związanego z niedojrzałością płuc i mózgu.

Zdaniem Sądu Okręgowego sporządzona przez biegłą ad hoc – specjalistę położnictwa i chorób kobiecych oraz specjalisty perinatologii dr hab. med. M. F., opinia została oparta na podstawie wszechstronnej i wyczerpującej analizy dokumentacji medycznej znajdującej się w aktach sprawy, a dotyczącej przebiegu ciąży M. G. i porodu w wyniku którego urodził się powód A. G. (1). Biegła jako profesor(...) Uniwersytetu (...), jednocześnie Konsultant Wojewódzki ds. Perinatologii posiadała odpowiednie kwalifikacje oraz doświadczenie zawodowe pozwalające jej na sporządzenie opinii w której wyczerpująco odpowiedziała na zadane przez Sąd oraz strony pytania. Wnioski w niej zawarte wywiedzione zostały zgodnie z zasadami logiki, w jednoznaczny i niebudzący wątpliwości sposób. Wobec czego Sąd ocenił powyższą opinię jako w pełni wiarygodną, tym samym uznał ją w niniejszej sprawie za podstawę ustaleń faktycznych i prawnych.

Brak jest także przesłanek do podważania mocy dowodowej opinii sporządzonej przez dr hab. med. M. F. jako biegłą ad hoc. Przede wszystkim jak wskazano powyżej biegła posiada odpowiednią wiedzę i dysponuje wiadomościami specjalnymi niezbędnymi dla stwierdzenia okoliczności mających istotny wpływ dla rozstrzygnięcia niniejszej sprawy. Nadto biegła złożyła także stosowne przyrzeczenie dające gwarancję bezstronności i rzetelności. Wobec czego moc dowodowa przedmiotowej opinii jest analogiczna jak w przypadku innej opinii sporządzanej przez biegłego wpisanego na listę biegłych sądowych.

Przy tym stanie faktycznym Sąd Okręgowy uznał, że powództwo nie zasługiwało na uwzględnienie. Sąd Okręgowy wskazał jako podstawę dochodzonych roszczeń zbieg przepisów art. 471 k.c. i art. 415 k.c. w zw. z art. 445§1 k.c. , art. 444 § 2 i art. 443 k.c., a dodatkowo z uwagi na status pozwanych podmiotów będących publicznymi zakładami opieki zdrowotnej dodatkowo art. 430 k.c., w zw. z art. 415 k.c. Sąd pierwszej instancji wyjaśnił wynikające z tych przepisów przesłanki odpowiedzialności pozwanych, w tym konieczność wykazania błędu medycznego, ocenianego w kontekście wynikającej z art. 355 § 2 k.c., zasady podwyższonej staranności personelu medycznego oraz wykazania związku przyczynowego między zdarzeniem, z którym ustawa wiąże obowiązek odszkodowawczy, a wyrządzoną szkodą (art. 361 § 1 i art. 415 k.c.). Zdaniem Sądu pierwszej instancji z opinii wydanej przez dr hab. med. M. F., profesora (...) Uniwersytetu (...) i Konsultanta (...) ds. Perinatologii wynika jednoznacznie, że w postępowaniu pozwanych brak było błędów, które skutkowałyby pogorszenia stanu zdrowia powoda. Stan zdrowia A. G. (1) jest efektem nałożenia się trzech chorób, które wystąpiły w czasie ciąży tj. selektywnej hipotrofii, TTTS oraz porodu przedwczesnego. Selektywna hipotrofia, która spowodowała, że w trakcie ciąży powód nie mógł prawidłowo rosnąć, co także najprawdopodobniej wiązało się z niedotlenieniem powodującym trwałe uszkodzenie mózgu, które widoczne było na badaniu USG w dniu 10 stycznia 2013 r. Brak jest aktualnie możliwości leczenia i przeciwdziałania skutkom zespołu (...). Drugim powikłaniem był zespół przetoczenia krwi pomiędzy płodami (TTTS), który ujawnił się w badaniu 15 stycznia 2013 r., co bezpośrednio spowodowało skierowane M. G. do leczenia fetoskopowego, które zostało przeprowadzone w Instytucie Centrum (...) w Ł.. Biegła wskazała, że schorzenie to pojawiające się między 16 a 26 tygodniem ciąży charakteryzuje się 80%-100% umieralnością płodów oraz 20%-30% częstością ciężkich uszkodzeń OUN u płodów. Po leczeniu fetoskopowym uzyskuje się 70-75% szans przeżycia płodów przy 5-15% odsetku ciężkich uszkodzeń OUN. Dodatkowo doszło do obumarcia jednego z płodów w ciąży. Niezależnie od przyczyny śmierci płodu, wiązało się to podniesieniem możliwość obumarcia drugiego płodu do 30-40%, a ryzyka uszkodzenia jego mózgu do 20-30%. Powyższe okoliczności zwiększały także ryzyko wystąpienia porodu przedwczesnego, któremu na tę chwilę rozwoju medycyny nie da się zapobiec w sposób profilaktyczny. Dopiero po stwierdzeniu, że proces skracania i rozwierania szyjki macicy pod wpływem skurczów się rozpoczął, stosuje się tokolizę w celu wydłużenia ciąży o 48 godzin i umożliwienia pełnego kursu sterydoterapii przyspieszającej proces dojrzewania płuc płodu, zmniejszającej ryzyko zgonu okołoporodowego i ciężkich powikłań wcześniactwa. Na powyższe wskazuje fakt, że już w badaniu USG z dnia 10 stycznia 2013 r. uwidoczniono uszkodzenia mózgu płodu w przebiegu (...) Niedotleniony, uszkodzony mózg płodu został następnie narażony na skutki zespołu TTTS, w którym był płodem dawcą, u którego anemia i zmniejszenie objętości krwi są czynnikami nasilającymi niedotlenienie. Następnie przeprowadzony zabieg fetoskopii spowodował gwałtowne zmiany objętości krwi krążącej, co także obciążyło powoda. Nadto doszło także do niedotlenienia po porodzie związanego z niedojrzałością płuc i mózgu.

Sąd Okręgowy wskazał, że powód nie sprostał ciężarowi dowodu z art. 6 k.c. i art. 232 k.p.c. wykazania przesłanek odpowiedzialności pozwanych. Pozwani udzielając świadczeń medycznych na rzecz ciężarnej M. G., a później urodzonego w dniu (...) A. G. (1) zachowali należytą staranność. Podejmowali działania zgodne ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, we właściwym czasie i zgodnie z zasadami sztuki lekarskiej oraz przepisami prawa. Powołane okoliczności wskazują, iż w przedmiotowej sprawie nie można przypisać winy pozwanym, zatem nie zostają wyczerpane przesłanki odpowiedzialności z art. 415 k.c. i jako takie powództwo musiało zostać uznane za nieuzasadnione.

Także Sąd Okręgowy nie dopatrzył się istnienia związku przyczynowo skutkowego, pomiędzy podejmowanymi przez pozwanych działaniami czy zaniechaniami, a szkodą małoletniego powoda. W ocenie Sądu stan zdrowia powoda wynika z okoliczności na które pozwani nie mieli żadnego wpływu, zarówno pozytywnego jak i negatywnego.

Skutkiem powyższego powództwo o zapłatę jak i powództwo w zakresie ustalenia odpowiedzialności pozwanych na przyszłość oddalono. Sąd uznał za zbędne odniesienie się do zarzutu przedawnienia,

Jako podstawę rozstrzygnięcia o kosztach procesu powołano art. 102 k.p.c.

Apelację od tego wyroku wniósł powód zaskarżając wyrok w całości, zarzucając:

1. obrazy prawa procesowego, braku obiektywizmu i nieuwzględnienie faktu, że strona powodowa wywiodła uzasadnione uwagi krytyczne w odniesieniu do opinii sądowo-lekarskiej a także naruszenie prawa strony w zakresie możliwości przeprowadzenia dowodu i uniemożliwienie przedstawiania przez stronę powodową w oparciu o przepis art. 245 k.p.c. argumentacji w postaci lekarskiej opinii przedprocesowej, wskazującej brak odpowiedniej ostrożności i staranności zawodowej

2. nieuwzględnienie wniosku strony powodowej o uzupełnienie opinii pomimo uzasadnionej potrzeba przeprowadzenia dowodu Zespołowej opinii biegłych z Instytutu (...) obejmującej specjalistów w zakresie kilku dziedzin medycznych na okoliczność czy udzielenie świadczenia położniczego nastąpiło zgodnie z zasadami udzielania świadczeń.

Skarżący zarzucił, że pozwani dopuścili się zaniedbań :

- R. J. nie skierował matki powoda od razu do hospitalizacji obserwacyjnej tj nie skierował ciężarnej do właściwej Kliniki (...) pomimo, że przy objawach niskiej ciąży było to pożądane postępowanie, lecz uczynił to ze zwłoką czasów mimo wiedzy o poważnej patologii łożyskowej oraz pomimo objawów Zespołu (...) żywego płodu ,

- SP ZOZ Szpital (...) w K., pomimo wiedzy o śmierci wewnątrzmacicznej jednego z bliźniąt i ujawnienia dalszego trwania Zespołu(...) żywego płodu jak też pomimo skarg ciężarnej na okresowe pobolewania dołem jamy brzusznej i pogarszający się komfort psychiczny nie skierował matki powoda do obserwacji klinicznej lecz jedynie ambulatoryjnej zlecając jedynie kontrolę co miesiąc w sytuacji gdy taka kontrola powinna nastąpić co dwa tygodnie i nie zminimalizował skutków powikłań związanych z wznieceniem przedwczesnej akcji skurczowej macicy,

- Centrum (...)Spółka z o.o. w K. zamiast podać N. i zakończyć ciążę cesarskim cięciem wdrożyła postępowanie obserwacyjne pomimo świadomości przebiegu dotychczasowego leczenia, w tym świadomości sterydoterapii jak też pomimo, że leczenie tolkolityczne nie doprowadziło do osłabienia akcji skurczowej, szyjka macicy uległa skróceniu i rozwarciu i główka wraz z pęcherzem płodowym znacząco uwypukliła się do pochwy co zwiększyło ryzyko narażenia płodu na dodatkowe niedotlenienie i niedokrwienie CSN.

Powód wniósł o zmianę wyroku i uwzględnienie powództwa.

Pozwani oraz interwenient uboczny wnieśli o oddalenie apelacji i zasądzenie kosztów postępowania apelacyjnego.

A. J. (1) odwołał się do wniosków opinii M. F., która wykluczyła by stan zdrowia był wynikiem diagnozowania czy sposobu leczenia oraz do treści zeznań świadka prof. H. H., który dokonywał kontrolnego postępowania wyjaśniającego i nie stwierdził nieprawidłowości.

SPZOZ Szpital (...) w K. podniósł, że postępowanie diagonostyczno-lecznicze było zgodne z aktualną wiedzą medyczną , regułami sztuki lekarskiej a czynności były dokonywane w odpowiednim czasie .Na tamtym etapie ciążę powikłaną zaburzeniami wewnątrzmacicznego wzrostu można było kontrolować ambulatoryjnie , gdyż matka powoda nie zgłaszała wówczas objawów mających świadczyć o porodzie przedwczesnym. Obumarcie jednego z płodów po fetoskopowej ablucji anastamoz w przebiegu TTTS nie jest przeciwskazaniem do opieki ambulatoryjnej. Potwierdzeniem tego jest opinia biegłej

Centrum (...)Spółka z o.o. w K. podniosła, że u tej pozwanej podjęto działania profilaktyczne i konieczne badania kwalifikujące do cięcia cesarskiego. Podjęto czynności zmierzające do ustabilizowania stanu zdrowia pacjentki i jej dziecka a następnie wykonano zabieg przerwania ciąży . Z opinii biegłej M. F. wynika , że nie doszło do żadnych zaniedbań i zachowanie personelu tej pozwanej było prawidłowe i zgodne ze sztuką medyczną. Potwierdzeniem tego jest także opinia UM ZMS w P..

Ubezpieczyciel podtrzymał stanowisko, że dokonano w ubezpieczonym szpitalu wszystkich niezbędnych badań i podjęto odpowiednie działania we właściwym czasie i w sposób prawidłowy.

Rozpoznając apelację Sąd drugiej instancji uznał ustalenia Sądu pierwszej instancji za własne z tym zastrzeżeniem, że ustala, że opis obrazu USG z dnia 10 stycznia 2013 nie zawiera informacji o uszkodzeniach mózgu płodu ( opinia k. 1454) . Z punktu więc widzenia nadzoru okołoporodowego brak było podstaw do zakładania uszkodzenia mózgu jednego z płodów. Przede wszystkim zaś stosowany w opsach ultrasonograficznych skrót UKM oznacza Układ Kielichowo-Modlniczkowy dotyczy struktur nerkowych a nie mózgowych . W tym aspekcie stwierdzenie dr. hab. med. M. F. zawarte w opinii z dnia 4 września 2020 r. stwierdzenie, że „Przemawia za tym fakt , że już w badaniu USG 10 stycznia 2013r. stwierdzono poszerzenie komór bocznych , które było skutkiem niedotlenienia płodu w przebiegu (...)”. Biegli z Kliniki (...) (...) w S. jednoznacznie stwierdzili, że w dokumentacji medycznej powoda nie ma danych na obecność poszerzenia komór mózgu w badaniu USG przeprowadzonym w dniu 10 stycznia 2013r. (wyjaśnienia k.1257) Biegła M. F. nie jest radiologiem. Zarzuty powoda koncentrowały się nad wadliwością sprawowania opieki na ciążą bliźniaczą (k. 1129-1138, k.1157, k.1164-1165). Także w apelacji przedstawiciele ustawowi powoda kwestionowali ustalenia w zakresie udzielenia świadczenia położniczego. Bezprzedmiotowa była więc opinia neonatologa. Opinia przeprowadzona na etapie drugiej instancji została wydana z udziałem specjalisty radiologa prof. dr hab. A. F. (k.1567). Dr. M. F. jest specjalista specjalistą z zakresu położnictwa i chorób kobiecych oraz specjalistą perinatologii, stąd przy wyjaśnieniu jedynej sprzeczności opinii, bardziej adekwatna jest opinia wydana z udziałem radiologa, co jednak nie osłabia mocy dowodowej opinii wydanej przed Sądem Okręgowym w zakresie oceny nadzoru okołoporodowego , mieszczącego się w specjalności biegłej Ś. -F.. Dla Sądu Apelacyjnego dla oceny prawidłowości opieki przed i okołoporodowej przy uwzględnieniu także badan obrazowych odpowiednią jednostką naukową była Klinika (...) (...) w S., który jest jednostką (...) w S. ii która dysponowała także wsparciem specjalisty radiologa. Fakt, że kierującym tą jednostką był jednocześnie opiniującym nie zmienia tego, że opinię wydał on także za jednostkę naukową. Prof. A. T. jest bowiem jednocześnie lekarzem ginekologiem położnikiem a także kierownikiem Kliniki (...) (...) w S. , co wynika powszechnie dostępnych informacji:

(...) Ostateczne wnioski opinii zostały podjęte z udziałem radiologa. Wnioski te zaś są zbieżne z wnioskami opinii przeprowadzonymi na etapie postępowania przed Sądem Okręgowym.

Sąd Apelacyjny zważył co następuje:

W pierwszej kolejności Sąd drugiej instancji uznaje za niezasadny podnoszony przez pozwanych zarzut przedawnienia roszczenia. Zgodnie z art. 442 ¹ § 3 kc w razie wyrządzenia szkody na osobie, przedawnienie nie może skończyć się wcześniej niż z upływem lat trzech od dnia, w którym poszkodowany dowiedział się o szkodzie i o osobie obowiązanej do jej naprawienia. W razie powstania szkód związanych z rozstrojem zdrowia momentem dowiedzenia się o szkodzie jest chwila, w której poszkodowany "z miarodajnych i kompetentnych” źródeł dowiedział się o istnieniu uszczerbku na zdrowiu i zdał sobie sprawę z jego następstw. W uzasadnieniu wyroków Sądu Najwyższego z dnia 18 września 2002 r., III CKN 597/00 LEX nr 1211130, z dnia 13 stycznia 2004 r., V CK 172/03, Legalis nr 65420 i z dnia 12 maja 2011 r., III CSK 236/10 OSP 2012/11/107, LEX nr 846592 ,wydanych na gruncie art. 442 § 1 k.c. wskazywano, że nie samo dowiedzenie się o chorobie ale "dopiero uzyskanie wiadomości o istocie choroby i jej istotnych konsekwencjach” jest dowiedzeniem się o szkodzie w rozumieniu i może stanowić zdarzenie, od którego należy liczyć trzyletni okres przedawnienia". Po porodzie trwały jeszcze badania mózgu, stąd zasadnicze skutki znane były rodzicom małoletniego dopiero w dniu 27 maja 2013r. tj. po drugim okresie pobytu małoletniego w szpitalu (k 50). Nie było to jednak wystarczające dla oceny podmiotu odpowiedzialnego, co wiązało się z koniecznością konsultacji medycznych. Przedstawiciele ustawowym powoda zaczerpnęli wiedzę o stanie powoda i wadliwości działania podmiotów udzielających świadczenia medyczne najwcześniej z opinii pozaprocesowej z dnia 10 lipca 2015r. Nawet jednak przy założeniu, że w tej dacie przedstawiciele ustawowi powoda powinni podjąć działania celem ustalenia podmiotu odpowiedzialnego to trudno przyjąć, przy wielości podmiotów udzielających świadczenie medyczne w czasie ciąży i jej rozwiązania, by przedstawiciele ustawowi powoda mogli jeszcze, bez konsultacji prawniczej, przed wrześniem 2013r. uzyskać tę wiedzę. Wniesienie więc pozwu we wrześniu 2016r nie mogło być uznane za wniesione z przekroczeniem terminu przedawnienia. Niezależnie od tego w ówczesnej sytuacji powodów musieli przede wszystkim zając się chorym dzieckiem. W ustalonym w sprawie stanem dziecka podniesienie takiego zarzutu byłoby sprzeczne z zasadami współżycia społecznego.

Nie są jednak także zasadne zarzuty apelacji .

Opinia przeprowadzona na etapie postępowania apelacyjnego potwierdza ustalenia Sądu Okręgowego i jednoznacznie dodatkowo wyjaśnia, że na etapie postępowania diagnostycznego nie było możliwości podjęcia innych działań, które mogłyby zapobiec powikłaniom lub ograniczyć skutki powikłań. To więc, że R. J. nie skierował matki powoda od razu do właściwej Kliniki (...) nie stanowiło błędu, skoro na etapie jego opieki nad ciążą nie było potrzeby podejmowania dodatkowych działań dla zapewnienia bezpieczeństwa płodu (opinia k1449, 1489).

Po badania USG i rozpoznaniu u M. G. zespół TTTS (zespół przetoczenia krwi pomiędzy płodami)matka powoda została skierowana do Szpitala (...) „ (...) „ gdzie przebywała do 17 stycznia 2013r. i celem dalszego postępowania została przewieziona do Kliniki (...) w Ł.. Także na tym etapie nie istniała konieczność innych wcześniejszych działań (k. 1450. i k.1489).

W dniu 18 stycznia.2013 r. Klinice (...) w Ł. przeprowadzono zabieg laseroterapii TTTS (rok 2012r. wskazany na karcie 1493 to wynik oczywistej omyłki skoro opinia główna wskazywała prawidłowo rok 2013 (k.1450). Był to jednak jedyny sposób stwarzający możliwość przywrócenia prawidłowego krążenia w naczyniach łożyska. M. G. została wypisana w stanie dobrym W świetle ówcześnie obowiązujących standardów postępowania nie istniała konieczność dodatkowej diagnostyki, hospitalizacji czy też zaawansowanej kontroli ambulatoryjnej (k.1450-1451i k.1493).

Po tym zabiegu doszło do obumarcia jednego z płodów (k.1493), jednak zarówno z opinii Kliniki (...) (...) w S. jak i opinii z opinii przeprowadzonej na etapie postępowania przed Sądem Okręgowym wynika, że leczenie fetoskopowe zwiększa szanse na przeżycie płodów jednak tego nie gwarantuje. Sam zespół TTTS pojawiający się między 16 a 26 tygodniem ciąży charakteryzuje się 80%-100% umieralnością płodów. W tym kontekście stwierdzenie w opinii Kliniki (...) (...) w S. braku błędów diagnostycznych czy medycznych nie budzi wątpliwości. Także opinia ta potwierdza ustalenia Sądu Okręgowego, że samo stwierdzenie obumarcia jednego z płodów nie jest podstawą do przyjęcia skierowania matki powoda do obserwacji klinicznej czy podjęcia innych działań medycznych (opinia k1490-1491), skoro nie zaobserwowano wówczas zagrożenia porodem przedwczesnym. Nie było też po rozpoczęciu akcji porodowej wskazań medycznych do podania leków przeciwskurczowych czy też sterydów zapobiegających akcji skurczowej lub też podjęcia decyzji o rozwiązaniu porodu przez cesarskie cięcie. Z opinii wynika bowiem, że przy przyjęciu M. G. do Szpitala (...) w dniu 21 lutego 2013r. nie było wskazań do niezwłocznego zakończenia ciąży przez cesarskie cięcie (k.1492). Przy skróconej szyjce macicy i rozwarciu jej kanału tylko do 1 cm, wpukleniu się pęcherza do pochwy oraz przy braku czynności skurczowej macicy właściwe było podjęcie decyzji o kontynuowaniu ciąży i farmakologicznej stymulacji płuc płodu (k1453).

Właściwa natomiast była decyzja o zakończeniu ciąży przez cesarskie cięcie podjęta w związku z nasileniem się czynności skurczowej macicy. Została ona podjęta po nieskutecznej próbie terapii porodu przedwczesnego (k.1453, k.1492). Wcześniej nie było takiej potrzeby, logiczna bowiem była ocena , że nie można było wcześniej rozwiązać porodu powoda przez cesarskie cięcie skoro związane to było z ryzykiem ciężkich powikłań wcześniactwa. Nie uzasadniał tego też ówczesny stan matki i powoda stwierdzony w Poradni (...) Kliniki (...) i po przyjęciu do Szpitala (...) w K. (opinia k1452-1453 i k.1523 -1524). Zauważyć też należy, że błędów diagnostycznych czy też medycznych nie stwierdzono w opinii wydanej w toku postepowania prowadzonego przez Prokuraturę Rejonową K. (...) ((...)), stąd spójne i przekonujące wnioski opinii wydanych w niniejszej sprawie a przede wszystkim wydane przez jednostkę naukowa są bardziej przekonujące niż wnioski wynikające z opinii prywatnej przedstawionej przez powoda.

Oczywiście na podstawie domniemań faktycznych (art. 231k.c.|) możliwe było powiązanie sposobu przeprowadzenia akcji porodowej z uszkodzeniem ciała powoda . Na powodzie spoczywał jednak wynikający z art. 6 k.c. obowiązek wykazania faktu winy jako przesłanki odpowiedzialności z art. 415 k.c. w z art. 430 k.c. Powód nie musiał wykazywać, który z lekarzy lub z członków personelu medycznego pozwanych szpitali dopuścił się winy (wina anonimowa). Wykazanie winy uzależnione jednak było od wykazania obiektywnej bezprawności A. J. (1) lub jakiegokolwiek członka personelu medycznego pozostałych podmiotów udzielających świadczeń medycznych matce powoda, rozumianej jako sprzeczność działania lub zaniechania tego sprawcy z porządkiem prawnym lub z zasadami współżycia społecznego lub innymi normami powszechnie stosowanymi i akceptowanymi zasadami podstępowania w danej dziedzinie. W tym więc przypadku konieczne było wykazanie naruszenia zasad udzielania świadczeń medycznych przez profesjonalistę a więc wykazania niedbalstwa, nieostrożności choćby w niewielkim zakresie (culpa levissima), naruszenia zasad podwyższonej staranności przy diagnostyce przedporodowej lub w czasie akcji porodowej powiązanego z uszkodzeniem ciała powoda lub zwiększającego ryzyka powikłań. Ewentualnie powód winien wykazać, że strona pozwana nie stosowała właściwych dostępnych środków organizacyjnych i technicznych w celu ochrony zdrowia płodu (wina organizacyjna). Powód temu wymogowi nie sprostał. W tym bowiem przypadku opinie wskazały na brak błędów diagnostycznych czy medycznych. Podkreślić trzeba, że nie istniała też konieczność dodatkowej diagnostyki (k.1451). Nie istniały też wówczas standardy gwarantujące matce powoda bardziej zaawansowane świadczenia medyczne. Wynikająca z opinii wydanych w sprawie sprzeczność dotycząca badania usg została wyjaśniona z udziałem specjalisty radiologa, co wskazuje na brak podstaw do wcześniejszej oceny możliwości stwierdzenia uszkodzenia mózgu któregokolwiek z płodów a więc także mózgu powoda i nie mogła wpłynąć na ocenę wniosków, w tym także ostatecznych wniosków wynikających z opinii przeprowadzonej przed Sądem Okręgowym. Stan zdrowia powoda jest skutkiem powikłań i kumulacji efektów różnych schorzeń co potwierdza także opinia Kliniki (...) (...) w S. (k. (opinia (...)). Obowiązek dbałości o życie i zdrowie człowieka spoczywający na lekarzach nie gwarantuje, że zawsze każdy zabieg czy proces leczniczy doprowadzi do pełnego pozytywnego i oczekiwanego rezultatu. W konsekwencji powództwo nie może być uwzględnione mimo , że uszczerbek na zdrowiu powoda wystąpił Z opinii wynika , że czynności wykonano prawidłowo, brak jest też podstaw do przyjęcia konieczności podjęcia w odniesieniu do matki powoda lub w odniesieniu do samego powoda innych czynności diagnostycznych lub medycznych, których zaniechanie pozostaje w typowym związku z uszczerbkiem wskazanym w pozwie. Niezadowolenie przedstawicieli ustawowych powoda z wniosków wynikających z opinii nie uzasadnia dopuszczenia dowodu z kolejnej opinii. W konsekwencji nie mogło dojść do naruszenia przepisów prawa materialnego powołanych prawidłowo w uzasadnieniu zaskarżonego wyroku. Przepis art. 417 ² k.c. nie miał zastosowania w sprawie. Wykonywanie zadań publicznych przez pozwane placówki lecznicze nie uzasadnia zastosowania tego przepisu (por. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 13 maja 2005 r. I CK 662/04).

W konsekwencji apelację jako niezasadną oddalono na podstawie art. 385 k.p.c. w zw. z art. 367 ¹§3 k.p.c. (k. 1625).

Z uwagi na stan zdrowia i sytuację życiową powoda Sąd Apelacyjny nie obciążył A. G. (1) kosztami postępowania apelacyjnego (art. 102 k.p.c. w zw. z art. 391§1 k.p.c.