Portal Orzeczeń Sądu Apelacyjnego w Krakowie

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 12 września 2024 r.

Sąd Apelacyjny w Krakowie – I Wydział Cywilny

w składzie:

Przewodniczący: SSA Sławomir Jamróg

Protokolant: Iwona Mrazek

po rozpoznaniu w dniu 5 września 2024 r. w Krakowie na rozprawie

sprawy z powództwa Niepublicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej Szpitala (...) Sp. z o.o. w K.

przeciwko Narodowemu Funduszowi Zdrowia w W.

o zapłatę

na skutek apelacji strony pozwanej

od wyroku Sądu Okręgowego w Krakowie

z dnia 5 maja 2022 r. sygn. akt I C 2198/17

1. oddala apelację;

2. nie obciąża strony pozwanej kosztami postępowania apelacyjnego.

Sygn. akt I ACa 974/22

UZASADNIENIE

Wyrokiem z dnia 5 maja 2022 r. sygn. akt I C 2198/17 Sąd Okręgowy w Krakowie zasądził od pozwanego Narodowego Funduszu Zdrowia w W. na rzecz powoda Niepublicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej Szpital (...) Sp. z o.o. w K. kwotę 99.283,50 zł z odsetkami ustawowymi od dnia 12 lutego 2014 r. do dnia zapłaty (pkt II), oddalił powództwo w pozostałej części (pkt II), zasądził od pozwanego na rzecz powoda kwotę 5.417 zł tytułem kosztów procesu (pkt III) i nakazał pobrać od pozwanego Narodowego Funduszu Zdrowia w W. na rzecz Skarbu Państwa – Sądu Okręgowego w Krakowie kwotę 40.032,52 zł tytułem kosztów sądowych (pkt IV).

Podstawę tego rozstrzygnięcia stanowił następujący stan faktyczny:

W dniu 27 stycznia 2011 roku strony zawarły umowę o nr (...) o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej - leczenie szpitalne, której przedmiotem było udzielanie przez świadczeniodawcę, tj. powoda świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie szpitalne w zakresach określonych w planie rzeczowo – finansowym stanowiącym załącznik nr (...) do umowy. Umowa została zawarta na czas od 1 stycznia 2011r. do 31 grudnia 2014r. i była aneksowana.

Świadczeniodawca zobowiązany był wykonywać umowę zgodnie z zasadami i na warunkach określonych w szczególności w warunkach zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne, ustalonych zarządzeniem nr (...) Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 3 listopada 2009r. zarządzeniem nr (...) Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 30 grudnia 2009r., zarządzeniem nr (...) Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 1 lipca 2010r. oraz nr (...) Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z 1 września 2010r., zwanych dalej „warunkami zawierania umów”, ogólnych warunkach umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej stanowiącymi załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 roku w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. nr 81, poz. 484) zwanych „Ogólnymi warunkami umów” oraz w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz. U. nr 140, poz. 1143). Świadczenia zdrowotne wyceniane były w systemie punktowym (każdy punkt odpowiadał określonej wartości w złotych), a zawarta umowa określała ilość punktów przeznaczonych na wykonywań oświadczeń.

W zakresie swojej działalności statutowej, w ramach kontraktu ze stroną pozwaną, powodowy szpital realizował bezpłatne świadczenia z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej oraz leczenia szpitalnego dla kobiet w ciąży, rodzących i kobiet w połogu. Tego typu świadczenia powodowa spółka udzielała pacjentkom, które zgłaszały się z prośbą o pomoc.

Z uwagi na znacznie większe niż szacowane przez NFZ zapotrzebowanie kobiet ciężarnych i w połogu na świadczenia zdrowotne ilość udzielonych w 2013r. porad przekroczyła ustalone granice.

Ze świadczeń tych, w 29 przypadkach brak jest dokumentacji pozwalającej ocenić, czy należały do wypadków nagłych, czy też nie.

W 1168 przypadkach konsultacja mogła być wykonana w innym terminie i innym miejscu, ale decyzja powinna być podjęta każdorazowo przez rejestratorkę. Kobiety w tych przypadkach musiały być - w świetle wiedzy medycznej – zbadane. Wszystkie pacjentki w tej grupie, jak się okazało po badaniu, były stabilne i nie wymagały podjęcia natychmiastowych medycznych czynności ratunkowych lub leczenia.

W 427 przypadkach pacjentek badanie lekarskie było wymagane, ponieważ jego odroczenie mogło spowodować zagrożenie dla zdrowia i życia pacjentki lub jej dziecka wewnątrzmacicznie. Pacjentki te były stabilne i nie wymagały podjęcia natychmiastowych medycznych czynności ratunkowych i leczenia.

Łączna cena umowna wszystkich świadczeń niezapłaconych za wspomniane 1.165 przypadków z pierwszej grupy (za 3 pacjentki z ww. grupy zapłacono) wynosi 69.214,50 zł. Łączna cena umowna za 427 wyżej wskazanych przypadków z drugiej grupy wynosi 30.069 zł.

Sąd Okręgowy wskazał, że stanem nagłym w położnictwie, w świetle wiedzy medycznej jest zagrożenie życia lub zdrowia matki lub jej dziecka w łonie (płodu). Takie zagrożenie może wystąpić nawet w przypadkach pełnego zdrowia, bez objawów przepowiadających. Stwierdzenie występowania takiego zagrożenia nie jest możliwe bez przeprowadzeniu dokładnego badania lekarskiego, w przypadku ciężarnych poza badaniem położniczym jest często konieczne wykonanie badanie USG i KTG. Niezastosowanie tych standardów wiąże się z odpowiedzialnością lekarza za narażenie utraty zdrowia lub życia pacjentki. Biorąc pod uwagę specyfikę ciąży i konieczność oceny stanu zdrowia zarówno matki, jak i jej dziecka (płodu) jedyną możliwością określenia zagrożenia jest dokładne zbadanie. Dopiero po takim badaniu można określić stan zagrożenia. Często objawy są tak niecharakterystyczne, że wymagana jest hospitalizacja lub kilkukrotne badanie ambulatoryjne w odstępach kilkudniowych. Jest to zmienne indywidualnie i zależne od patologii.

W przypadku niezapłaconych świadczeń za 2013 r. strony prowadziły w 2014 r. rozmowy ugodowe, ale ostatecznie nie zawarły ugody. NFZ był skłonny pokryć pełne finansowanie według cen umownych w zakresie położnictwa i ginekologii, jednakże szpital nie zaakceptował tej propozycji, dlatego, że ta wypłata miała być połączona ze zrzeczeniem się innych roszczeń, za świadczenia z innego zakresu, które szpital uważał za zasadne. W przypadku tego rodzaju świadczeń za inne lata doszło do zawarcia ugód.

Przy tym stanie faktycznym Sąd Okręgowy uznał, że powództwo zasługiwało na uwzględnienie w znacznej części. Oceniając charakter tzw. świadczeń ponadlimitowych w zakresie ginekologii i położnictwa udzielonych przez stronę powodową na podstawie umowy nr (...) z 27 stycznia 2011 r. Sąd Okręgowy odwołał się do art. 19 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, w brzmieniu obowiązującym w 2013 r. (Dz.U.2008 Nr 164 poz. 1027 ze zm.) i art. 15 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz.U. 2011 Nr 112 poz. 654 ze zm.) wskazując, że przepisy te stanowią, że w stanach nagłych świadczenia opieki zdrowotnej są udzielane niezwłocznie, a podmiot leczniczy nie ma możliwości odmówić udzielenia świadczenia zdrowotnego osobie, która potrzebuje natychmiastowego udzielenia pomocy ze względu na zagrożenie życia lub zdrowia. Stan nagły definiuje art. 5 pkt 33 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej, odsyłając do art. 3 pkt 8 ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (Dz. U. z 2020 r. poz. 882), zgodnie z którym stan nagły zagrożenia zdrowotnego to stan polegający na nagłym lub przewidywalnym w krótkim czasie pojawieniu się objawów pogorszenia zdrowia, którego bezpośrednim następstwem może być poważne uszkodzenie funkcji organizmu lub uszkodzenie ciała lub utrata zdrowia, wymagający podjęcia natychmiastowych medycznych czynności ratunkowych i leczenia. Zdaniem sądu w przypadkach kobiet w ciąży i w połogu uprawnione jest rozszerzające rozumienie pojęcia nagłego przypadku. Uzasadnia to specyfika tego rodzaju przypadków, na co zwrócił uwagę biegły.

Sąd pierwszej instancji zwrócił uwagę, że z opinii biegłego prof. K. R. jednoznacznie wynika, iż znaczna większość świadczeń została udzielona zgodnie z intencją ustawodawcy, zgodnie z przesłankami określonymi w art. 19 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Jakkolwiek w odniesieniu do analizowanych przypadków czynności diagnostyczne i leczenie mogły być wykonywane przez inny podmiot realizujący świadczenia w spornych zakresach świadczeń, jednakże jeżeli u danej osoby zostały udzielone świadczenia medyczne to ich kontynuacja z uwagi na korzyść dla pacjenta – winna być wykonywana w tym samym ośrodku. W przypadku kobiety ciężarnej, która nie zgłasza żadnych dolegliwości, mimo wszystko może występować zagrożenie życia lub zdrowia dziecka w łonie matki, bez jakichkolwiek objawów niepokojących, a nie wykonując dokładnego badania nie można tego stwierdzić. Narodowy Fundusz Zdrowia tak samo oceniał przypadki nagłe z zakresu ginekologii i położnictwa, skoro zawierał w takich przypadkach ugody, godząc się na finansowanie świadczeń ponadlimitowych w innych latach.

Mając powyższe na uwadze, sąd na podstawie postanowień łączących strony umowy nr (...) z dnia 27 stycznia 2011 r. o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej – leczenie szpitalne wraz z aneksami oraz powołanych powyżej przepisów ustaw orzekł jak w punkcie I sentencji wyroku, zasądzając wynagrodzenie za przypadki wymienione w opinii biegłego (k. 346) w grupie „1” i w grupie „2”, z wyłączeniem trzech przypadków, za które bezspornie zapłacono. Ustalając wysokość świadczeń uwzględniono wyliczenie strony pozwanej, które nie było kwestionowane przez powoda. Z tego względu zasądzono na rzecz strony powodowej kwotę 99.283,50 zł (69.214,50 +30.069). W pozostałym zakresie, co do przypadków z grupy oznaczonej przez biegłego jako „0”, powództwo oddalono z uwagi na braki dokumentacji oraz – co do trzech przypadków uznanych przez biegłego za uzasadnione – z uwagi na spełnienie świadczenia. O odsetkach orzeczono na mocy art. 481 § 1 k.c.

Jako podstawę orzeczenia o kosztach procesu powołano art. 100 zd. 2 kpc w zw. z art. 98 § 3 kpc w zw. z art. 99 kpc, a o kosztach sądowych art. 113 ust. 1 i art. 83 ust. 2 ustawy z dnia 28 lipca 2005 r. o kosztach sądowych w sprawach cywilnych, t.j. Dz.U.2019 poz. 785 ze zm).

Apelację od tego wyroku wniosła strona pozwana zaskarżając orzeczenie w punktach I, III i IV, zarzucając

I. naruszeniu przepisów postępowania, które miało istotny wpływ na wynik sprawy tj.:

1) art. 327 ¹ $§1 pkt 2 k.p.c., zgodnie którym uzasadnienie wyroku powinno zawierać wyjaśnienie podstawy prawnej wyroku z przytoczeniem przepisów prawa, a uzasadnienie zaskarżonego wyroku nie wskazuję podstawy prawnej rozstrzygnięcia odnośnie spornych świadczeń udzielonych kobietom nie będącym w ciąży i połogu,

2) art. 233§ 1 k.p.c. w zw. z art. 227 k.p.c., w zw. z art. 228 §1k.p.c. w zw. z art. 229 k.p.c. oraz 230 k.p.c. w z. art. 231 k.p.c. w zw. z art. 327 ¹§ 1 pkt 1 k.p.c. poprzez nieustalenie faktów istotnych dla rozstrzygnięcia sprawy, jakimi są okoliczności udzielenia spornych świadczeń, tj. że sporne pacjentki były przyjmowane przez Powoda po uprzednim zarejestrowaniu przez personel Powoda, tj. niejako po „zaproszeniu” przez Powoda na konkretny termin, co - w kontekście żądań pozwu i wyczerpaniu tzw. limitu umownego - nosi znamiona działania metodą „faktów dokonanych”, naruszając zasady wolnego rynku w zakresie pozyskiwania kontrahentów przez NFZ i godząc w ustawowo określoną procedurę przetargową.

3) art. 233§ 1 k.p.c. w zw. z art. 227 k.p.c., w zw. z art. 228 § 1 k.p.c. w zw. z art. 229 k.p.c. oraz 230 k.p.c. w zw. z art. 327 ¹§ 1 pkt 1 k.p.c. poprzez nieustalenie faktu istotnego dla rozstrzygnięcia sprawy, tj. że sam Powód w toku realizacji umowy nr (...) w 2013r. kwalifikował sporne świadczenia, jako udzielone w stanie NIE nagłym.

4) art. 233§ 1 k.p.c. w zw. z art. 227 k.p.c., oraz art. 278 § 1 k.p.c. oraz art 327 ¹§ 1 pkt 1 k.p.c. poprzez

a) poczynienie ustaleń sprzecznych z treścią końcowych opinii uzupełniających Biegłego z dnia 29 kwietnia 2021r. oraz z dnia 25 października 2021r. poprzez przyjęcie, że sporne Świadczenia spełniają ustawową przesłankę stanu nagłego, chociaż biegły wyraźnie i jednoznacznie stwierdził, że tak nie jest

b) Z najdalej posuniętej ostrożności procesowej i tylko na wypadek przyjęcia, że rozszerzająca wykładnia stanu nagłego jest prawidłowa - poczynienie własnych ustaleń Sądu I instancji w zakresie wymagającym wiadomości specjalnych i sprzecznie z treścią uzupełniających opinii Biegłego lub bez opinii Biegłego, tj. ustalenie, że: - każde ze spornych Świadczeń jest świadczeniem udzielonym kobiecie w ciąży lub połogu - każde ze spornych świadczeń stanowiło kontynuację świadczeń wcześniej udzielonej przez powoda i kontynuowanie tych świadczeń przez powoda stanowiło korzyść dla pacjentki,

5) art. 233 § 1 k.p.c. w zw. z art. 227 k.p.c., w zw. z art. 229 k.p.c. poprzez poczynienie ustaleń sprzecznych z treścią zebranego materiału dowodowego, tj. że sporne świadczenia rodzajowo objęte są umową nr (...) (z aneksami) o udzielenie świadczeń w rodzaju leczenie szpitalne i zostały wykonane ponad limit określony w tej umowie, chociaż sporne świadczenia należą do świadczeń ambulatoryjnej opieki specjalistycznej z zakresu świadczeń ginekologia i położnictwo, a więc rodzajowo objęte są umową nr (...) (z aneksami) o udzielenie świadczeń rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna i zostały wykonane ponad limit określony w tej umowie.

6) art. 233 § 1 k.p.c. w zw. z art. 227 k.p.c. poprzez ustalenie sprzecznie z treścią zebranego w sprawie materiału dowodowego, jakoby Fundusznajwyraźniej oceniał, jako świadczenia w stanach nagłych, te świadczenia, które zostały objęte propozycją ugodową dot. roku 2013r. skierowaną do Powoda oraz ugodami i aneksami do umów z Powodem (oraz z wszystkimi innymi świadczeniodawcami) za lata 2012, 2014 i 2015r., chociaż tak nie było;

II. naruszenie przepisów prawa materialnego, a w szczególności:

1) art. 19 ust. 4 w z w. z art. 2 pkt. 33 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, w zw. z art. 3 pkt 8 ustawy z dnia 8 września 2006 roku o Państwowym Ratownictwie Medycznym oraz art. art. 15 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej poprzez błędną, znacząco rozszerzającą, wykładnię i niewłaściwe zastosowanie tych przepisów i w konsekwencji przyjęcie, że sporne świadczenia, z uwagi na specyfikę świadczeń udzielanych kobietom w ciąży i połogu, są świadczeniami udzielanymi w warunkach nagłego zagrożenia zdrowotnego, podczas gdy:

- powołany w sprawie Biegły jednoznacznie stwierdził, że sporne świadczenia nie zostały udzielone w warunkach ustawowo zdefiniowanego stanu nagłego, o którym mowa w ww. przepisach, „ jest to sprzeczne z uprzednimi oświadczeniami woli samego Powoda, składanymi w trakcie wykonywania umowy (powód zmienił swe stanowisko później, na potrzeby sformułowania pozwu);

- co więcej, ww. stanowisko biegłego i pierwotne stanowisko powoda są zgodne z dokonaną uprzednio wykładnią ww. przepisów przez Sąd Najwyższy, z której wynika, że działanie w warunkach nagłych ze swej istoty ma w zasadzie charakter jednorazowy, (nawet gdy mieści w sobie szereg czynności), nie zaś charakter ciągłej opieki medycznej z bliżej nieokreślonym terminem jej zakończenia i że nie są nimi zabiegi, które wprawdzie nawet ratują życie, ale są jednak stosowane u chorych leczonych przewlekle, wymagających regularnego poddawania się zabiegom; że kryteriów tych nie spełnia wykonanie czynności, wprawdzie niezbędnych, ale podjętych w zaplanowanych wcześniej i uzgodnionych z pacjentem terminach. Ponadto rozszerzająca wykładnia zastosowana przez Sąd | instancji odnosi się wyłącznie do świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych kobietom w ciąży i połogu, tymczasem duża część świadczeń została udzielona kobietom, które nie były ani w ciąży, ani w połogi (np. standardowe wizyty kontrolne, również w przypadkach, w których pacjentki nie zgłaszały żadnych dolegliwości) ,

2) art. 359 k.c. w zw. z art. 455 k.c. w zw. z art. 481 k.c. poprzez ich błędną wykładnię w zw. z art. 19 ust. 5 i ust. 6 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych poprzez ich niezastosowanie i w konsekwencji przyjęcie, że wezwanie do zapłaty, które wpłynęło do Funduszu w dniu 12 lutego 2014r. było skuteczne, chociaż nie był to wniosek o którym mowa w art. 19 ust. 5 i ust. 6 ustawy o świadczeniach i wezwanie to nie spełniało warunków wniosku określonego w ww. przepisach, a Pozwany nie miał możliwości weryfikacji zasadności ww. wniosku art. 4 oraz art. 44 ust. 1-2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 roku o finansach publicznych oraz art. 11 ustawy z dnia 17 grudnia 2004 roku o odpowiedzialności za naruszenie dyscypliny finansów publicznych (tj. Dz.U. 2013, poz. 168 ze zm.) poprzez ich niezastosowanie, co skutkuje nałożeniem na pozwanego dodatkowych obciążeń, podczas gdy strona pozwana wykonała swoje zobowiązanie zgodnie z jego treścią, a brak jest przesłanek ustawowych do zapłaty za świadczenia wykonane ponad limit określony w umowie, biorąc pod uwagę również uprzednio proponowane przez pozwanego a odrzucone przez powoda możliwości ugodowego rozliczenia spornych świadczeń.

Strona pozwana wniosła o zmianę zaskarżonego wyroku poprzez oddalenie powództwa w całości zasądzenie od powoda na rzecz pozwanego kosztów postępowania według norm przepisanych, w tym kosztów zastępstwa procesowego, a także zasądzenie od powoda na rzecz pozwanego kosztów postępowania apelacyjnego, w tym kosztów zastępstwa procesowego, według norm przepisanych, wraz z odsetkami .

Powód w odpowiedzi na apelację poniósł , że z opinii biegłego wynikało, że osoby przypisane do kat. 1 były kwalifikowane do przyjęcia na podstawie danych przekazanych rejestratorce , która nie jest w stanie ocenić stanu zdrowia pacjentki i na podstawie danych przekazanych przez pacjentkę kwalifikowała jako przypadek nagły. Dopiero post factum można było ocenić stan zdrowia a z opinii biegłego wynikało, że pacjent musi zostać zbadany. W kategorii zaś 2 wskazano pacjentki u których odroczenie badania mogłoby skutkować zagrożeniem życia. Obie więc grupy wymagały podjęcia natychmiastowych medycznych czynności pomimo, że ich stan był stabilny. Przed przeprowadzeniem badania należało udzielić świadczeń medycznych . Przeciwna ocena naruszałaby prawo pacjenta i zagrażałoby prawom nienarodzonych dzieci. Powód podniósł, że komunikat sprawozdawczy generowany jest w systemie po zakończeniu badania i niemożliwym jest informowanie każdorazowo o trybie przyjęcia pacjentki. Dopiero jest to możliwe po przeprowadzeniu badania. Przywołane przez stronę pozwana przypadki przedmiotu konsultacji miały po pierwsze charakter incydentalny a po drugie były to dane stanowiące jedynie część konsultacji. Pacjentki wymagały skoordynowanej opieki. Niezależnie od tego czy świadczenia należą do zakresu leczenia szpitalnego czy do ambulatoryjnej opieki, to nie ma to znaczenia dla odpowiedzialności za wykonane świadczenia.

Rozpoznając apelację Sąd Apelacyjny uznał za własne ustalenia Sądu Okręgowego precyzując, że umowa z dnia 9 lutego 2011r. w brzmieniu wynikającym z aneksów nr (...) (k 148) dotyczyła ambulatoryjnej opieki specjalistycznej i odwoływała się do Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 maja 2011r w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (Dz. U. nr 111 poz. 653 ze zm), Rozporządzenia Ministra Zdrowia dnia 30 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych Dz.U.2009.140 poz. 1148 ze zm. i Zarządzenia nr (...) Prezesa NFZ z dnia 7 listopada 2012r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna zmienionego Zarządzeniem Nr (...) Prezesa NFZ z dnia 21 grudnia 2012 r. (...) a następnie Zarządzeniem Nr (...) NFZ.2013.32 (k149). Porządkowo należy stwierdzić, że uwzględniający zmianę Rozporządzenia i Zarządzenia Aneks nr (...)w zakresie §1 ust. 2 § 1 ust. 2 1 i pkt 2 w części dotyczącej § 4 ust. 25 a lit. b obowiązywał od 1 października 2013r. jednakże nie miało to znaczenia dla rozstrzygnięcia z uwagi na brak zakwestionowania wartości poszczególnych świadczeń. Powołane normy łączą wynagrodzenie z konkretnym zabiegiem medycznym lub świadczeniem medycznym.

Nie był kwestionowany fakt ani też wartość świadczeń. Pozwana kwestionowała natomiast nagłość udzielenia świadczenia. Z opinii biegłego jednak wynika, że ocena czy badanie ginekologiczne stanowi świadczenie udzielone w stanie nagłym jest możliwe dopiero po zbadaniu dokumentacji czyli po zbadaniu osoby zgłaszającej się. Wykonawcy świadczeń zdrowotnych wykonanych w warunkach nagłych należy się wynagrodzenie. Świadczeniodawcy, który zawarł umowę o udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej za świadczenie ponad limitowe wykonane w stanie nagłym, należy się wynagrodzenie w wysokości świadczenia uzyskiwanego na podstawie umowy (por. uchwałę składu siedmiu sędziów z dnia 19 marca 2019 r. (III CZP 80/18, OSNC 2019/7-8/72). Umowa przewidywała udzielanie świadczeń w ramach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Powołane wyżej rozporządzenie z dnia 27 maja 2011 r. wskazuje, że specjalistyczne świadczenia gwarantowane to zarówno badania diagnostyczne jak i porady specjalistyczne. Świadczenie specjalistyczne obejmuje jednak obserwacje w przypadkach patologii ciąży. W tym kontekście incydentalne przypadki, w których przyjęcie pacjentki miało charakter planowy nie może być decydujące dla odmowy przyznania wynagrodzenia. Strona powodowa była zobowiązana do udzielania świadczeń zgodnie z treścią rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 roku w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Zgodnie z §5 Rozporządzenia świadczeniodawca był zobowiązany wykonywać umowę z zachowaniem należytej staranności oraz zgodnie z zasadami etyki zawodowej. Świadczeniodawca był zobowiązany też do przestrzegania praw pacjenta wynikających z obowiązujących przepisów. Uwzględniając zaś ryzyko związane z przebiegiem ciąży oraz prawo pacjenta do wyboru lekarza, trudno przyjąć, by z uwagi na limit, strona powodowa -w sytuacji samego możliwego zagrożenia- miałby z powołaniem na wyczerpanie limitu, odesłać pacjentkę w ciąży bądź w stanie problemów ginekologicznych do innego lekarza lub wpisać na listę oczekujących. Tym bardziej nie mogła tego uczynić rejestratorka rejestrująca pacjentki zgłaszające problemu ginekologiczne lub związane z przebiegiem ciąży.

Ambulatoryjna opieka zdrowotna to udzielanie przez świadczeniodawców świadczeń opieki zdrowotnej osobom niewymagającym leczenia w warunkach całodobowych lub całodziennych. Nie oznacza to jednak, że nie są to osoby , które nie wymagają nagłej pomocy medycznej. Słusznie bowiem strona powodowa zarzuca, że to czy dana osoba wymaga udzielenia świadczenia leczniczego może być zweryfikowane dopiero w trakcie wizyty ambulatoryjnej. Zgodnie z art. 20 w zw. z art. 29 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U.2008.164.1027 t.j) świadczenia opieki zdrowotnej w szpitalach i świadczenia specjalistyczne w ambulatoryjnej opiece zdrowotnej są udzielane według kolejności zgłoszenia w dniach i godzinach ich udzielania przez świadczeniodawcę, który zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Świadczeniodawca, ustala kolejność udzielenia świadczenia opieki zdrowotnej na podstawie zgłoszeń świadczeniobiorcy. Świadczeniobiorca ma prawo wyboru świadczeniodawcy udzielającego ambulatoryjnych świadczeń specjalistycznych spośród tych świadczeniodawców, którzy zawarli umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Przede wszystkim jednak trzeba podkreślić, że ambulatoryjne świadczenia specjalistyczne ginekologa i położnika finansowane ze środków publicznych nie są udzielane na podstawie skierowania lekarza ubezpieczenia zdrowotnego, stąd kwestia oceny, czy pomoc potrzebna jest natychmiast, może być weryfikowana dopiero na etapie występnego wywiadu rejestratorki, która nie jest specjalistą a następnie w trakcie wizyty specjalistycznej ambulatoryjnej.. Świadczenia gwarantowane są udzielane zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, z wykorzystaniem metod diagnostyczno-terapeutycznych. W zakresie koniecznym do wykonania świadczeń gwarantowanych świadczeniodawca zapewnia świadczeniobiorcy nieodpłatnie badania diagnostyczne. Dopiero więc przeprowadzenie postępowania diagnostycznego stanowi podstawę ustalenia rozpoznania. Niezasadnie więc strona pozwana powołuje się na fakt , że niektóre pacjentki były przyjęte planowo, skoro dopiero wyniki badań mogły pozwalać na zweryfikowanie stanu zdrowia pacjentki. Nawet więc wyznaczenie terminu nie uchyla możliwości oceny , że stan pacjentki wymagał nagłego przyjęcia. Z ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych Dz.U.2008.164.1027 t.j. wynika, że stanach nagłych świadczenia zdrowotne są udzielane bez wymaganego skierowania. W sytuacji gdy obowiązek udzielania świadczenia ginekologiczno- położniczego nie jest zależny od skierowania a jedynie od wyboru świadczeniobiorcy, ocena nagłości musi być oceniana na etapie rejestracji na podstawie danych przedstawionych przez pacjenta i dopiero weryfikowana w trakcie udzielania świadczenia specjalistycznego ginekologiczno -specjalistycznego Stan nagły - stan, o którym mowa w art. 3 pkt 8 ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (Dz. U. Nr 191, poz. 1410, z 2007 r. Nr 89, poz. 590 i Nr 160, poz. 1172 oraz z 2008 r. Nr 17, poz. 101) a więc stan nagłego zagrożenia zdrowotnego - stan polegający na nagłym lub przewidywanym w krótkim czasie pojawieniu się objawów pogarszania zdrowia, którego bezpośrednim następstwem może być poważne uszkodzenie funkcji organizmu lub uszkodzenie ciała lub utrata życia, wymagający podjęcia natychmiastowych medycznych czynności ratunkowych i leczenia. Sąd Apelacyjny nie kwestionuje, że wymagań tych zasadniczo nie spełnia wykonanie czynności, wprawdzie niezbędnych, ale podjętych w zaplanowanych wcześniej i uzgodnionych z pacjentem terminach, gdy ponadto z innych przyczyn nie zachodzi konieczność udzielenia świadczeń przez tego świadczeniodawcę. Działanie w warunkach nagłych ze swej istoty ma w zasadzie charakter jednorazowy (nawet gdy mieści w sobie szereg czynności), nie zaś charakter ciągłej opieki medycznej z bliżej nieokreślonym terminem jej zakończenia (por. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 25 lutego 2015 r. IV CSK 343/14). Należy jednak uwzględnić specyfikę świadczeń ginekologiczno-położniczych, które zawsze mogą łączyć się z subiektywnymi objawami pacjentek co do ich sytuacji zdrowotnej (odpowiednio płodu). Samo przekazanie takich subiektywnych odczuć pacjentek wymaga zweryfikowania i rodzi ryzyko pojawienia się objawów pogarszania zdrowia. W sytuacji więc gdy z deklaracji świadczeniobiorcy wynikało, że może nastąpić stan zagrożenia zdrowia matki , płodu lub dziecka musiała nastąpić weryfikacja tego przekazu. Jak słusznie zauważył biegły stwierdzenie zagrożenia nie jest w odniesieniu do świadczeń ginekologiczno-położniczych możliwe bez dokładnego badania lekarskiego w tym także badań USG i KTG . Dopiero po badaniu można określić stan zagrożenia (k 280 i k. 307v)). Nie chodzi tu o przyjęcie każdej kobiety w ciąży lecz o przyjęcie pacjentki, która zgłasza nagłą konieczność zbadania i konieczność tę stwierdza rejestratorka a odmowa udzielenia świadczenia nie jest możliwa. Tym bardziej u osób której wystąpiła konieczność konsultacji, której odroczenie mogło spowodować zagrożenie dla zdrowia lub życia pacjentki lub jej dziecka wymagało koniecznego przyjęcia. Ustalenia zaś wskazują , że kwalifikacja przez rejestratorkę nastąpiła a okoliczność, że pacjentki w grupie 1 (k346/v były stabilne i faktycznie nie wymagały natychmiastowych czynności ratunkowych mogła być ustalona dopiero po badaniu, którego strona powodowa nie mogła odmówić i skierować pacjenta do innej placówki. To więc, że badania te mogły być wykonane przez inną placówkę nie może być decydujące dla odmowy wypłaty wynagrodzenia. Wykładnia pojęcia stanu nagłego nie może być oderwana od interesu pacjenta i charakteru świadczeń medycznych. Ochrona zdrowia kobiet ciężarnych i opieka prenatalna nad płodem ma charakter szczególny (art. 68 ust. 3 Konstytucji RP i art. 2 ust. 1 ustawy dnia 7 stycznia 1993 r. o planowaniu rodziny, ochronie płodu ludzkiego i warunkach dopuszczalności przerywania ciąży Dz.U.2022.1575 t.j.). Nawet więc okoliczność, że część wizyt miała charakter planowy i wynikała z kontynuacji leczenia nie może sama w sobie powodować odmowy zapłaty wynagrodzenia. Oczywiste jest bowiem, że zdarzają się sytuacje, że pacjentka , która zgłasza nagłe problemu musi najpierw przejść badania i, które zweryfikuje zagrożenie i ustalić planowa wizytę. Słusznie też Sąd Okręgowy zwracał uwagę, że strona pozwana miała tego świadomość składając propozycję ugodową zapłaty za sporne świadczenia. Fakt , że tego typu badania były wcześniej rekompensowane musi mieć również znaczenie dla wykładni pojęcia nagłości przy świadczeniach ambulatoryjnych specjalistycznych ginekologiczno-położniczych. Wbrew zarzutom apelacji uzasadnienie zaskarżonego wyroku jasno wskazuje podstawy uwzględnienia powództwa i tę ocenę podziela także Sąd drugiej instancji. Niewątpliwie pismo kierowane do poznanej w lutym 2014r. k113 , do którego dołączono aneks rozliczeniowy za nadwykonania (także z tytułu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej) stanowiło wezwanie do zapłaty do zapłaty , stąd nie został naruszony art. 481 k.c. w zw. z art. 455 k.c. Strona pozwana nie złożyła odpowiednich zarzutów pozwalających na odstąpienie od zasady od odpowiedzialności za wynik sprawy wynikających z powołanych przez Sąd Okręgowy przepisów o kosztach procesu za pierwszą instancję.

Wobec powyższego Sąd Apelacyjny oddalił apelację na podstawie art. 385 k.p.c.

O kosztach postępowania apelacyjnego Sąd Apelacyjny orzekł na podstawie art. 102 k.p.c. w zw. z art. 391§1 k.p.c. Ocena charakteru świadczeń nie była jednoznaczna i to nawet w świetle opinii biegłego wskazującego, że część świadczę dotyczyła pacjentem w stanie stabilnym. Strona pozwana w subiektywnym przekonaniu mogła więc uznawać potrzebę wniesienia apelacji. Tę potrzebę wzmacniał fakt, że część wizyt miało charakter planowy.